В 2023 году в рамках Регионального проекта «Устойчивость сервисов для ключевых групп в регионе Восточной Европы и Центральной Азии» (SoS_project 2.0) реализуемого консорциумом организаций под руководством Альянса общественного здоровья в партнерстве с БО «100% жизни», при финансовой поддержке Глобального фонда ЕАСВ выдала 5 субгрантов на проведение мониторинга под руководством сообщества в Казахстане, Кыргызстане, Молдове, Грузии и Таджикистане. Все организации сообщества, получившие финансирование, выбрали мониторинг программы поддерживающей терапии агонистами опиоидов (ПТАО).
ТАДЖИКИСТАН
В Таджикистане инициативная группа Итихоб, при поддержке СПИН ПЛЮС исследовала влияние отсутствия выдачи на руки препарата заместительной терапии на жизнь пациентов и приверженность лечению. Цель адвокации: добиться выдачи на руки. Согласно существующему протоколу по предоставлению ПТАО такая возможность есть, но на практике не применяется.
Метод сбора данных – качественные интервью. Всего были проинтервьюированы 25 человек: из них 15 человек с двух сайтов в Душанбе, 5 человек г.Вахдат и 5 человек из г.Куляб.
Выявленные проблемы:
1. Сложность транспортного сообщения и ежедневные транспортные расходы, особенно учитывая, что большинство пациентов не работают из-за требования предоставить справку из наркологии для трудоустройства.
2. Частое злоупотребление аптечными препаратами среди пациентов ПТАО
3. Отсутствие психологической работы с пациентами
4. Негативное отношение со стороны сотрудников сайтов, отсутствие мест для общения после приема терапии, гонения со стороны медперсонала и жителей близлежащих домов
5. Отсутствие доступа к терапии в СИЗО во время следствия для пациентов, которые были в программе
6. Неиспользование процедуры выдачи метадона на дом стабильным пациентам согласно существующему протоколу
Рекомендации:
1. Проработать механизм выдачи и контроля препаратов для продолжения самостоятельного приема на дому
2. Организовать мобильные клиники и провести обзор законодательства для гибкого применения ПТАО
3. Адвокатировать выдачу бупренорфина в качестве препарата ПТАО
4. Рассмотреть вопрос о выдаче ПТАО по рецепту в связи с недостатком врачей-наркологов
МОЛДОВА
В Молдове организация сообщества PULS Communitar исследовала влияние отсутствия выдачи на руки препарата заместительной терапии на жизнь пациентов и приверженность лечению.
Цель адвокации: добиться выдачи ПТАО на руки. Согласно существующему протоколу по предоставлению ПТАО такая возможность есть, но на практике, как и в Таджикистане, практически не применяется. Метод сбора данных – фокус-группы.
Всего было проведено 9 фокус групп, исходя из того, что сегодня география ПТАО охватывает 8 населенных пунктов (Бельцы, Оргеев, Кишинев (2), Унгены, Фалешты, Комрат, Кагул, Единцы) и 9 сайтов. Фокус группы с участниками ПТАО были распределены в зависимости от пункта получения лечения. Количество участников фокус-групп варьировалось от 3 до 10 человек. Всего было опрошено 77 участников программы.
Выявленные проблемы:
1. Физическая доступность и географическая удаленность
Метадон доступен на 9 сайтах, а бупренорфин лишь на 4 в городах Кишинёв, Оргеев и Бельцы. В ряде городов, включая Единцы, Кагул, Комрат, Фалешты и Унгены, предоставляется только метадон.
Доступ к сайтам ПТАО в Молдове проблематичен, особенно для тех, кто проживает в сельской местности. Существующие графики работы сайтов часто не соответствуют потребностям пациентов. Врачи-наркологи могут неофициально расширять часы работы для удовлетворения потребностей пациентов. Однако отсутствие возможности выдачи препаратов на дом по необъективным причинам и несоблюдение установленных протоколов лечения усложняют ресоциализацию пациентов.
2. Приемлемость и доступность лечения для поддержания приверженности:
В ряде регионов, таких как Унгены и Комрат, пациенты сообщают о применении разбавленного метадона, что может негативно сказываться на эффективности лечения.
Доступ к программе ПТАО в настоящее время возможен лишь через специализированные наркологические службы, однако дефицит врачей-наркологов, консультантов, социальных ассистентов и психологов в кабинетах ПТАО создает препятствия для обеспечения комплексной поддержки пациентам, осложняя индивидуализированный подход к лечению и контроль его эффективности.
Пациенты ПТАО часто не обладают полной информацией о принципах и механизмах программы лечения, а также возможностях обжалования нарушений и защиты прав.
Врачи-наркологи иногда избегают общения с пациентами, исследование также показало отсутствие специализированных помещений для предоставления психосоциальных услуг на сайтах ПТАО, что создает серьезные препятствия для эффективного лечения. Низкий уровень охвата программы и отсутствие процедуры постановки в очередь ожидания также являются проблемами, снижающими эффективность и доступность ПТАО.
3. Доступность и соблюдение прав человека, конфиденциальность:
Выявлены серьезные нарушения конфиденциальности, такие как видеонаблюдение и присутствие охранников. Также участники программы выразили опасения относительно доступности и передачи их персональных и медицинских данных третьим лицам без их согласия, что подрывает доверие пациентов и может негативно сказаться на эффективности лечения. Примеры таких нарушений приведены в анализах сайтов ПТАО в Унгенах и Кишиневе.
Рекомендации:
1. Расширение доступности лечения:
· Обязательное внедрение как метадона, так и бупренорфина на всех сайтах ПТАО для обеспечения большего выбора препаратов и индивидуализированного подхода к лечению.
· Расширение графика работы сайтов ПТАО, включая выходные дни и нерабочие часы, для удобства пациентов.
· Включение ПТАО в стандартный набор услуг первичной медицинской помощи и размещение препаратов в аптеках для повышения доступности.
· Сотрудничество с частными медицинскими учреждениями и пересмотр законодательства для улучшения качества услуг и расширения географии доступа.
· Рекомендуется дальнейшее исследование и внедрение инновационных методов, таких как дистанционное лечение через видеонаблюдение (VADO), для устранения этих препятствий и повышения доступности лечения.
2. Улучшение качества и эффективности лечения:
· Стандартизация протоколов лечения и регулярная оценка медицинских работников для обеспечения соответствия стандартам и эффективности лечения. Необходимо обеспечить строгое соблюдение протоколов и стандартов на всех этапах лечения с учетом индивидуального подхода и выгоды пациентов. Это включает в себя пересмотр и, при необходимости, корректировку методов предоставления / применения препаратов, которые бы сохраняли фармакологические свойства
· Внедрение индивидуальных планов лечения и сокращение времени нахождения в программе до выдачи препаратов на руки до двух месяцев для повышения приверженности пациентов и улучшения их качества жизни.
· Поддержка людей с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, как указано в Национальном Клиническом Протоколе, должна быть двухкомпонентной: включать как фармакологическую, так и психосоциальную помощь. Психосоциальные консультации должны проводиться в безопасном окружении, быть географически доступными и обеспечивать полную конфиденциальность.
· Для гарантирования полноценного медицинского и социального сопровождения, кабинеты ПТАО должны быть обеспечены соответствующим персоналом: врач-нарколог, равный консультант, социальный ассистент, психолог. Наличие таких специалистов не только обеспечит индивидуализированный подход к лечению, но и установит механизмы надежного контроля за соблюдением стандартов и протоколов.
· Необходимо прекратить практику выдачи препаратов через окошко и пересмотреть текущие процедуры с целью их оптимизации. Рекомендуется перейти к модели выдачи препаратов, аналогичной схемам выдачи препаратов для лечения туберкулеза и ВИЧ (АРВ терапия).
3. Создание механизмов контроля и обратной связи:
· Внедрение систем отслеживания и контроля соблюдения протоколов лечения для повышения качества и эффективности услуг.
· Установление систем сбора и анализа обратной связи от пациентов для выявления и устранения возможных проблем с доступностью и качеством услуг.
· Создание централизованного органа для координации и мониторинга программы ПТАО с включением дополнительных показателей оценки, таких как уровень удовлетворенности пациентов и успешность их ресоциализации, для более целенаправленной и результативной работы.
· Рекомендуется усилить механизм контроля качества препаратов фармоконадзор на всех сайтах ПТАО.
· Необходимо провести информационные сессии-тренинги, которые бы ознакомили пациентов с их базовыми правами и обязанностями, а также с механизмами и шагами, которые необходимо предпринять в случае нарушения этих прав. Создать и внедрить унифицированный инструмент для обратной связи по вопросам нарушения прав человека.
· Необходимо ввести четкий и понятный график работы врача, доступный для всех пациентов. Кроме того, каждому пациенту следует предоставить индивидуальный план лечения, который будет регулярно обновляться и согласовываться с пациентом.
· Необходимо провести юридическую экспертизу текущих практик видеонаблюдения для определения их законности. Рекомендуется пересмотреть необходимость присутствия охранников или их взаимодействия с пациентами, чтобы не нарушать принципы конфиденциальности и уважения к личности.
· Рекомендуется продолжить обучение полиции по Методическим указаниям по их участию в предупреждении и контролю ВИЧ с учетом обеспечения доступа к ПТАО для уточнения их роли и ограничений в рамках программы ПТАО.
· Для укрепления доверия к программе и обеспечения конфиденциальности данных пациентов, необходимо провести аудит текущих мер по обеспечению конфиденциальности и, при необходимости, усилить их.
· Учитывая высокую мобильность пациентов, которые часто переходят из одного медицинского центра в другой или временно прекращают лечение, необходимо внедрение электронной системы учёта.
· Усилить роль Республиканского Наркологического Диспансера как координационного подразделения.
ГРУЗИЯ
В Грузии организация сообщества Rubikoni изучала влияние отсутствия выдачи на руки препарата заместительной терапии на жизнь пациентов и приверженность лечению с помощью дневников пациента. Цель адвокации: добиться выдачи препаратов ПТАО на руки. Согласно существующему протоколу по предоставлению ПТАО такая возможность есть, но на практике как и в Молдове и Таджикистане практически не применяется.
Всего для ведения дневников было отобрано десять человек. Участники ПТАО ежедневно, в течение двух недель, описывали все темы связанные с программой, рассказывали какой путь и как им приходится пройти, чтобы получить препарат, выражали свое отношение к дополнительным услугам, акцентировали внимание на положительных и отрицательных сторонах заместительной терапии.
Выявленные проблемы:
1. Основной проблемой, выявленной в исследовании, является ограниченная территориальная доступность программы для большинства пользователей, особенно для жителей отдаленных регионов. Также проблематичным является требование ежедневного посещения учреждения, что затрудняет трудоустройство и влияет на качество жизни пациентов. Перечисленные факторы приводят к следующей проблеме – очередям, собирающимся каждое утро у дверей программы.
2. Еще одной проблемой является отношение обслуживающего персонала к пациентам и качество выполнения врачами своих обязанностей. Большинство пациентов не имеют постоянного контакта с врачом, а решение о снижении дозы препарата принимается самостоятельно пациентом.
3. Большинство участников ПТАО не осведомлены о доступных дополнительных услугах, предоставляемых неправительственными организациями.
4. Важным аспектом психосоциальной поддержки участников программы заместительной терапии является работа психолога. Однако ни один из 10 участников исследования не воспользовался услугами психолога.
Рекомендации:
- Расширить географическую доступность услуг
2. Пересмотреть государственное законодательство относительно выдачи препарата, в том числе разрешить выдачу нескольких дневных доз
3. Обеспечить доступность услуг психолога
4. Проводить информационные кампании среди бенефициаров о доступных дополнительных услугах для повышения эффективности заместительной терапии.
5. Пересмотреть государственные ограничения для участников программы ПТАО, включая право на работу и водительские права.
6. Работать над снижением стигмы относительно ПТАО в обществе.
7. Проводить регулярные тренинги и семинары для повышения квалификации персонала центров ПТАО
8. Снизить риски нарушения конфиденциальности пациентов.
9. Адаптировать инфраструктуру центров ПТАО для людей с ограниченными возможностями и людей с детьми
10. Оказывать содействие в процессе трудоустройства пациентам программы
КАЗАХСТАН
Организация сообщества Форум ЛУН Казахстан, также проводила оценку влияния отсутствия выдачи на руки препарата заместительной терапии на жизнь пациентов и приверженность лечению. Цель адвокации: добиться выдачи препаратов ПТАО на руки и обеспечения непрерывности лечения. Сообщество людей, употребляющих наркотики, в Казахстане уже много лет добивается выдачи терапии на руки и доступности в стационарах и местах заключения.
Исследование проводилось с использованием полуструктурированного интервью в 7 городах: Темиртау, Усть-Каменогорск, Уральск, Костанай, Рудный, Лисаковск, Павлодар. Всего было собрано 21 интервью, продолжительность которых колебалась от 40 до 60 минут.
Выявленные проблемы:
1. Участники упоминают о препятствиях, которые они преодолели, прежде чем принять решение пойти на ПТАО. Это может быть связано с сомнениями в обеспечении непрерывного доступа к препарату со стороны государства. 14 человек из 21 опрошенного прерывали лечение в связи с перебоями в поставках препарата на государственном уровне.
2. В стране медицинская помощь оказывается бесплатно лицам, прикрепленным к медицинскому учреждению. Прикрепление осуществляется на основании заявления, при наличии удостоверения личности и регистрации по месту жительства. Среди наркозависимых встречается отсутствие регистрации и документов, удостоверяющих личность. Это делает доступ в ПТАО затрудненным.
3. Время ожидания от момента обращения до включения в ПТАО колеблется от 1 дня до 9 месяцев.
4. Все участники перед началом приема препарата подписывают договор об участии в ПТАО. Из 21 участника исследования только у 5 при проведении опроса был текст договора на руках.
5. В разных городах время в пути до сайта ПТАО занимает от 60 до 90 минут в одну сторону.
6. Часы работы сайтов в стране ограничены, как правило они определены с 8 до 10 утра. Участники выражают желание иметь постоянную работу, но сталкиваются с проблемами в поиске или невозможностью работать из-за времени приема ПТАО.
7. Неприсобленность центров ПТАО для людей с ограниченными возможностями. Подъем на несколько этажей вызывает трудности для людей с физическими проблемами или заболеваниями.
8. Согласно клиническому протоколу ПТАО, сочетание психосоциальной и фармакологической помощи приводит к более высоким показателям прохождения лечения до конца и к более низкой частоте рецидивов в период катамнестического наблюдения. Большинство участников исследования не имеют информации о доступной психосоциальной помощи в программе. Они не обращались за дополнительными медицинскими или социальными услугами.
9. Большинство участников имеют проблемы со здоровьем и испытывают потребность в стационарном лечении, однако сталкиваются с трудностями в получении необходимого лечения, из-за отсутствия доступа к метадону вне сайта выдачи препарата.
Рекомендации:
1. Улучшение условий работы ПТАО:
· Стандартизация механизма выдачи ПТАО для самостоятельного приема, доставки на дом и при госпитализации.
· Рассмотрение возможности расширения выбора препаратов, включая бупренорфин.
· Предотвращение перебоев, которые могут негативно сказаться на мотивации принимать участие в ПТАО.
2. Учет региональных особенностей и потребностей пациентов:
· Изменение часов работы сайтов, чтобы удовлетворить потребности большего числа пациентов.
· Размещение помещений выдачи препарата в более доступных и удобных местах.
· Создание отдельных входов и консультационных кабинетов для обеспечения большей конфиденциальности и личного пространства для пациентов.
3. Разработка системы индикаторов эффективности ПТАО:
· Включение оценки качества жизни пациентов в систему индикаторов эффективности ПТАО.
· Регулярный сбор обратной связи для определения потребностей пациентов и улучшения предоставляемой помощи.
4. Организация четкой, легко понятной и доступной информации о ПТАО, ее целях, процедурах и преимуществах.
5. Улучшение качества медицинской помощи и немедицинской поддержки в рамках ПТАО:
· Обеспечение доступности лечения гепатита C:
· Выдача направлений на необходимые лабораторные исследования для пациентов ПТАО с высоким риском инфицирования
· Выписка рецептов на дополнительные лекарственные препараты, учитывая индивидуальные потребности и хронические заболевания пациентов.
· Установление доверительных отношений с пациентами через работу психологов кабинетов ПТАО для уменьшения тревожности и повышения мотивации к лечению.
· Введение скрининга на депрессию и тревогу с последующим назначением медикаментозной терапии при необходимости.
· Усиление координации между лечащими врачами и специалистами, занимающимися выдачей препарата, для более эффективного перенаправления пациентов
· Пересмотр условий сдачи биологических проб, обеспечивая конфиденциальность и уважение к человеческому достоинству пациентов.
· Внедрение равного консультирования для усиления сотрудничества и доверия между пациентами и специалистами.
· Разработка программ семейной поддержки для помощи пациентам в справлении с трудностями и улучшении коммуникации с родными.
6. Внесение изменений в нормативные правовые акты для отмены обязательного наркологического учета, что способствует трудоустройству и социализации пациентов.
7. Сотрудничество с профильными НПО для представления интересов пациентов ПТАО и людей, употребляющих психоактивные вещества.
8. Организация мероприятий на различных уровнях для снижения стигмы и дискриминации в отношении пациентов ПТАО.
КЫРГЫЗСТАН
Организация сообщества Кыргызстана «Равный равному» исследовала удовлетворенность клиентов программой заместительной терапии и собирала примеры стран, где выдача препаратов ПТАО осуществляется через аптеки. Цель адвокации: добиться расширения линейки лекарственных средств, выдачи метадона в таблетированной форме и возможности получать терапию по рецепту в аптеках.
Опрос методом структурированного интервью проводился в городе Бишкек на 4х сайтах ПТАО. Всего было опрошено 30 мужчин и 8 женщин.
Выводы:
1.Мониторинг безопасности существующей программы ПТАО для пациентов и факторы, влияющие на безопасность:
· 52,6% респондентов считают сайты безопасными.
· 100% участников мониторинга выразили желание убрать постановку на учет для повышения безопасности участия в программе.
· О боязни милиции высказались 7,89% респондентов.
· 50% участников отметили выдачу рецептов через частного врача как более безопасный способ, но только 34,21% считают его привлекательным из-за финансовых ограничений.
· 86,8% считают неудобным приходить каждый день на сайт за дозой метадона.
· Столкновения со стигмой и дискриминацией на сайте ПТАО или рядом с ним описали 52,6% респондентов, причем основная стигма и дискриминация была со стороны милиции (55,2%).
2. Мониторинг удовлетворенности услугами ПТАО и факторы, способствующие улучшению программы:
· Основным источником информации о программе являются знакомые (73,7%), за ними следуют неправительственные организации
· Треть участников (33,3%) ранее выходили из программы из-за усталости от ежедневных посещений сайта или из-за употребления сочетанных ПАВ без медицинского назначения.
· Почти половина респондентов (57,89%) оценили работу сайтов ПТАО как удовлетворительную, но 42,10% выразили неудовлетворенность.
· Большинство получает метадон на руки на 4-5 дней (52,63%), что считается более удобным.
· Большинство респондентов (73,7%) выразили желание иметь выбор между метадоном и бупренорфином. Некоторые респонденты также выразили заинтересованность в таблетированной форме метадона.
Рекомендации:
1. В сотрудничестве с Республиканским Центром Психиатрии и Наркологии (РЦПН) привлечь финансирование для создания позиций консультанта «равный-равному» и социального работника на каждом сайте ПТАО.
2. Вместе с РЦПН выступить за включение закупки таблетированного метадона и бупренорфина в государственный бюджет в рамках Программы Государственных Гарантий, подобно закупкам метадона в настоящее время.
4. Совместно с РЦПН разработать Концепцию расширения ПТАО через выдачу метадона через аптеки по рецептам и внедрение таблетированного метадона для улучшения доступности
5. Отменить практику «учета в наркологии» для участников ПТАО.
6. Внедрить цифровые инструменты, такие как Телеграмм-боты и рассылки, для участников ПТАО, охватывающие темы передозировок, прав и другие вопросы, связанные с метадоном и бупренорфином.
7. Организовать обучающие мероприятия для организаций из сообщества и участников ПТАО, основанные на опыте других стран, с уделением внимания налоксону и бупренорфину.
